Πέρα από το γενικό πληθυσμό, οι καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να εμφανιστούν και σε γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η εγκυμοσύνη μπορεί να πυροδοτήσει και να προκαλέσει παροξύνσεις προηγούμενων αρρυθμιών, ειδικά σε γυναίκες με ιστορικό καρδιοπάθειας, συγγενών παθήσεων της καρδιάς και υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών ενώ σε άλλες εγκυμονούσες, η πρώτη εκδήλωση αρρυθμιών μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά στη διάρκεια της κύησης. Όσον αφορά την αντιμετώπιση, υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των κοινών αντιαρρυθμικών φαρμάκων που χορηγούνται στο γενικό πληθυσμό.

Ποιες είναι οι αιτίες αρρυθμιών στην κύηση;

Ο ακριβής μηχανισμός του αυξημένου φορτίου αρρυθμιών κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι απολύτως σαφής. Πιθανώς, ο συνδυασμός αιμοδυναμικών και νευροορμονικών μεταβολών κατά τη διάρκεια της κύησης να συμβάλει στην εμφάνιση καρδιακών αρρυθμιών. Ο όγκος αίματος και η καρδιακή παροχή αυξάνοται αισθητά από το πρώτο μόλις τρίμηνο της κύησης και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του όγκου παλμού και της καρδιακής συχνότητας, προκαλώντας αύξηση της τάσης στο κολπικό και κοιλιακό μυοκάρδιο.

Επίσης, δεδομένου ότι η υψηλή καρδιακή συχνότητα αποτελεί δείκτη αρρυθμιογένεσης, η αύξηση της καρδιακής συχνότητας που συνήθως παρατηρείται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, μπορεί επίσης να αποτελέσει ένα προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση αρρυθμιών. Νευροορμονικές αλλαγές συμβάλλουν επίσης στην αρρυθμιογένεσή. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ορμόνες οιστραδιόλη και η προγεστερόνη μπορεί να είναι προααρρυθμικές. Στις έγκυες με ιστορικό αρρυθμιών, τα οιστρογόνα αυξάνουν την αδρενεργική απάντηση και την εμφάνιση αρρυθμιών με την αύξηση του αριθμού των αδρενεργικών υποδοχέων στο μυοκάρδιο.

Πότε και πώς αντιμετωπίζονται οι καρδιακές αρρυθμίες στην κύηση;

Γενικότερα, η θεραπευτική προσέγγιση των αρρυθμιών στις έγκυες γυναίκες είναι παρόμοια με αυτή του γενικού πληθυσμού. Είναι σημαντικό να αποκλειστούν παθολογικές οντότητες που μπορούν να οδηγήσουν σε καρδιακές αρρυθμίες όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η αναιμία, η πνευμονική εμβολή και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών θα πρέπει να γίνεται εφόσον η ασθενής εμφανίζει έντονα συμπτώματα καθώς και σε καταστάσεις που η παρουσία συγκεκριμένων  αρρυθμιών μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο το έμβρυο ή τη μητέρα. Είναι προτιμότερο οποιαδήποτε αρρυθμία να αντιμετωπίζεται πριν μία ενδεχόμενη εγκυμοσύνη έτσι ώστε να αποφευχθούν φάρμακα τα οποία μπορεί να είναι επιβλαβή για το έμβρυο.

Δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των αντιαρρυθμικών φαρμάκων στην κύηση. Τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα ταξινομούνται σύμφωνα με τον παγκόσμιο οργανισμό φαρμάκων στην κατηγορία C, που σημαίνει ότι ο κίνδυνος του εμβρύου δεν μπορεί να αποκλειστεί (Πίνακας). Η οργανογένεση εξελίσσεται στο πρώτο τρίμηνο και κατά συνέπεια το έμβρυο είναι πιο ευαίσθητο στην επίδραση τερατογόνων παραγόντων κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Μόνο σε ειδικές  περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συγκεκριμένα φάρμακα στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Πίνακας

Επεμβατική αντιμετώπιση ή καταλυση αρρυθμιών

Σε ειδικές περιπτώσεις, όταν υπάρχει ισχυρή ένδειξη επεμβατικής αντιμετώπισης της αρρυθμίας, θα πρέπει η επέμβαση να γίνεται μετά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, σε έμπειρα κέντρα Επεμβατικής Ηλεκτροφυσιολογίας που υπάρχει η δυνατότητα χρήσης αυστηρά μόνο ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και ενδοκαρδιακού υπερήχου χωρίς ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας του 2018, οι κυριότερες συστάσεις αντιμετώπισης καρδιακών αρρυθμιών στην εγκυμοσύνη είναι οι εξής:

Στην άμεση αντιμετώπιση παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας συστήνονται βαγοτονικοί χειρισμοί και χορήγηση αδενοσίνης, ενώ άμεση αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού με ηλεκτρική ανάταξη πρέπει να γίνεται σε καταστάσεις αιμοδυναμικής αστάθειας της ασθενούς (class I, LOE C). H φαρμακευτική ανάταξη υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στην οξεία φάση μπορεί να γίνει με εκλεκτικούς β1 αναστολείς (class IIa) ενώ ασθενέστερη ένδειξη έχουν η ιμπουτιλίδη και η φλεκαϊνίδη (class IIb).

Στη χρόνια χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας και κολπικής μαρμαρυγής προτείνονται από του στόματος φάρμακα όπως οι β1 αποκλειστές και η βεραπαμίλη (class Ι) ή η χρήση φλεκαϊνίδης, προπαφενόνης και διγοξίνης σε περιπτώσεις που οι β αποκλειστές αποτύχουν στην εξάλειψη των αρρυθμιών (class IIa).

Σε περιπτώσεις κοιλιακών ταχυαρρυθμίων που προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια πρέπει να γίνεται ηλεκτρική ανάταξη της αρρυθμίας (class I), ενώ σε καταστάσεις που η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι αιμοδυναμικά ανεκτή μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα όπως β αναστολείς, σοταλόλη, φλεκαϊνίδη και προκαϊναμίδη (class IIa). Και στις ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, πρώτης εκλογής φάρμακα για τη χρόνια αντιμετώπιση αποτελούν οι β-αναστολείς και η βεραπαμίλη (class I) και σε περίπτωση αποτυχίας μπορούν να χορηγηθούν σοταλόλη ή φλεκαϊνίδη (class IIa).

Τέλος, ταχυαρρυθμίες  οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με φάρμακα και δεν είναι αιμοδυναμικά ανεκτές, συστήνεται η επεμβατική αντιμετώπιση με κατάλυση σε εξειδικευμένα κέντρα με τη χρήση συστημάτων ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και χωρίς ακτινοσκοπικό έλεγχο (class IIa). Η εμφύτευση απινιδωτή, εφόσον υπάρχει ένδειξη, συστήνεται να διενεργείται πριν την εγκυμοσύνη.

 

Πηγή

Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of) Guidelines

Contemporary Management of Arrhythmias During Pregnancy