ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΚΑΙ COVID-19
Το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο Covid τύπου 2 (severe acute respiratory syndrome SARS-CoV2) το οποίο προκαλείται από τον κοροναϊό (COVID-19), πρωτοεμφανίστηκε επισήμως στη Wuhan, στην Κίνα, στις 31 Δεκεμβρίου 2019. Η εξάπλωση του ήταν ραγδαία και πλέον ως πανδημία έχει προκαλέσει εκτεταμένες αρνητικές επιπτώσεις στους τομείς πρωτίστως της υγείας και δευτερευόντως της οικονομίας παγκοσμίως.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα άτομα που νοσούν παραμένουν ασυμπτωματικά ή με κοινά συμπτώματα κρυολογήματος όπως βήχα, πυρετό και κόπωση. Κάποια άτομα, ωστόσο, μπορεί να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές του αναπνευστικού συστήματος (ARDS) και άλλων οργάνων. Συχνή επιπλοκή μπορεί να είναι η βλάβη του μυοκαρδίου με αύξηση ένος μυοκαρδιακού ενζύμου, της τροπονίνης.
Ποια η επίπτωση αρρυθμιών σε ασθενείς με COVID-19;
Σε μία σειρά περιστατικών που δημοσιεύτηκε από την περιοχή Hubei στην Κίνα, περίπου το 7.3% των ασθενών παρουσίαζαν αίσθημα παλμών ως πρώτo συχνό εύρημα. Σε μία άλλη μελέτη το 16.7% των ασθενών εμφάνισαν αρρυθμίες, με τη μεγαλύτερη επίπτωση (44.4%) ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στην μονάδα εντατικής θεραπείας.
Υπάρχουν διάφορες αρρυθμίες που ασθενείς με Covid-19 μπορούν να εκδηλώσουν κατά τη διάρκεια της νόσου. Έχουν περιγραφεί βραδυαρρυθμίες όπως και πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο πιο επικίνδυνος τύπος βραδυαρρυθμίας, ως αποτέλεσμα υποκλινικής μυοκαρδίτιδας. Εκτός από βραδυαρρυθμίες, έχουν περιγραφεί και ταχυαρρυθμίες, όπως κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός, υπερκοιλιακές και κοιλιακές ταχυκαρδίες.
Μηχανισμοί εμφάνισης αρρυθμιογένεσης
Κύριοι μηχανισμοί αρρυθμιογένεσης τοu COVID-19 αποτελεί η άμεση μυοκαρδιακή βλάβη καθώς και εξωκαρδιακές εκδηλώσεις που μπορούν έμμεσα να πυροδοτήσουν αρρυθμιογένεση. Η μυοκαρδιακή βλάβη και η φλεγμονώδης απάντηση στον ιό οδηγεί σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμίες. Κύριο φαινόμενο στην εμφάνιση αρρυθμιών είναι και υποξία (η χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου στα όργανα) από την άμεση προσβολή των οργάνων από τον ιό, ή δευτεροπαθώς ως αποτέλεσμα μυοκαρδιακής ισχαιμίας (μη επαρκούς αιμάτωσης της καρδιάς), πνευμονικής υπέρτασης, ηλεκτρολυτικών διαταραχών και ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων.
Η εξέλιξη της νόσου COVID-19 χαρακτηρίζεται από 3 στάδια: στην πρώιμη φάση της λοίμωξης (στάδιο 1), ο ασθενής εμφανίζει συμπτωματολογία κρυολογήματος, το στάδιο 2 χαρακτηρίζεται από την είσοδο και αναπαραγωγή του ιού στα πνευμονοκύτταρα ενεργοποιώντας μία ανοσολογική απάντηση και προκαλώντας το σύνδρομο οξεία αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) και σοβαρή υποξία. Το στάδιο 3 χαρακτηρίζεται από μία υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση με αποτέλεσμα την πολυοργανική ανεπάρκεια λόγω «θύελλας κυτταροκινών».
Μυοκαρδίτιδα: η προσβολή του μυοκαρδίου από τον ιό οδηγεί σε μυοκαρδίτιδα και αποτελεί αιτία εμφάνισης αρρυθμιών. Πράγματι, ο ιός μπορεί να προσβάλλει εξωπνευμονικές εστίες όπως την καρδιά και να οδηγήσει στην εμφάνιση αρρυθμιών.
Αντιμετώπιση αρρυθμιών σε ασθενείς με COVID-19
Η αντιμετώπιση των αρρυθμίων σε ασθενείς με νόσο COVID-19 θα πρέπει να είναι η ίδια με την αντιμετώπιση σε κάθε ασθενή που εμφανίζει αρρυθμίες λόγω λοίμωξης ή μεταβολικών διαταραχών.
Βραδυαρρυθμίες: στην περίπτωση βραδυααρυθμιών, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό λόγω φαρμάκων όπως η hydroxychloroquine, το lopinavir/rotinavir και η azithromycin. Επίσης οι ασθενείς με μηχανική υποστήριξη (διασωληνωμενοι) μπορεί να εμφανίσουν παροδική βραδυκαρδία στα πλαίσια παρασημπαθητικοτονίας. Στην περίπτωση έντονης βραδυαρρυθμίας συστήνεται η χορήγηση ατροπίνης ή ισοπρεναλίνης πριν την τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη. Η εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη θα πρέπει να συστήνεται εφόσον υπάρχουν ενδείξεις μετά από επανεκτίμηση του ασθενούς μετά την αποδρομή της λοίμωξης.
Υπερκοιλιακές ταχυακρδίες και κολπική μαρμαρυγή: η άμεση αντιμετώπιση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών μπορεί να γίνει με τη χορήγηση αδενοσίνης και ηλεκτρική ανάταξη συστήνεται σε περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας ή ανθεκτικής ταχυκαρδίας στα φάρμακα. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται ασθενείς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής οι οποίοι λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα. Προτείνεται η αποφυγή σοταλόλης, αμιοδαρώνης, φλεκαϊνίδης και προπαφενόνης λόγω αλληλεπίδρασης με αντιικά φάρμακα και η έναρξη β-αναστολέα ή ανταγωνιστή ασβεστίου εάν δεν υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση τους. Συνεπώς, προτιμάται έλεγχος συχνότητας σε περιπτώσεις παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής ενώ έλεγχος ρυθμού και ανάταξη της αρρυθμίας συστήνεται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς και σε περιπτώσεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Κοιλιακή ταχυκαρδία: είναι σημαντικό να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν δευτεροπαθείς αιτίες όπως μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποξία ή προαρρυθμία από φάρμακα, με αποκατάσταση επιπέδων καλίου >4,5, χορήγηση μαγνησίου και ισοπρεναλίνης ή χορήγηση αμιοδαρώνης ή λιδοκαϊνης.
Διαυλοπάθειες και κληρονομικά αρρυθμιολογικά σύνδρομα: σε άτομα με σύνδρομο μακρού QT (σύνδρομο Long QT) χρειάζεται στενή παρακολούθηση του διαστήματος QT κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του. Πρέπει να αποφεύγεται η υποκαλιαίμια με άμεση διόρθωση του καλίου ιδίως σε ασθενείς που εμφανίζουν διάρροια. Πρέπει να αποφεύγεται υψηλός πυρετός σε άτομα με σύνδρομο Brugada, ενώ ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η χορήγηση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων στην κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVT).
